Formulir

Formulir Pendaftaran Siswa SSB Lima Daya Juni 2012  ( FR-006/12)

Nama siswa                      :  …………………………..... .......................           panggilan akrab ...... ............

Tempat & Tgl lahir          :  ………………………& ....... / ..... / ........           (umur = ........th)

Tinggi / Berat badan       :  ………… cm / …………. Kg. 

Nama sekolah                   :  ………………………….................................................., kelas :  …………....

Nama orang tua / Wali    :  ……………………………………............................,

Nomor Hp aktif                 : ………………………..............................

Alamat                                : ……………………………………………………………..................................................

* Masalah kesehatan anak terkait dengan kegiatan fisik/olahraga * ( tidak ada / ada),  jelaskan jika ada

………………………………………………………………………………...................................................................

email                               :  ......................................... (jika ada)

Perjanjian antara Orang tua / wali siswa dengan SSB Lima Daya

Saya, (orang tua / wali) …………...., mengakui bahwa sepakbola adalah olahraga yang menuntut aktivitas fisik yang memungkin cedera  pelakunya. Menyadari serta  mengizinkan anak saya, ...................... untuk berpartisipasi aktif dalam semua kegiatan/latihan dan apabila terjadi  kecelakaan dalam & selama kegiatan/pertandingan berlangsung, maka saya tidak akan menuntut pihak  SSB Lima Daya (SSBLD).

Saya sudah membaca peraturan dan memahami serta  bertanggungjawab terhadap anak saya dan setuju untuk mematuhi semua peraturan serta persyaratan pihak SSB Lima Daya baik tertulis maupun tidak tertulis.

Pangkalpinang, ......,...... ..............., 2012

          sign x ..................................................                                                                                                                                                                                    

                        Orang tua/wali

                ☺Perhatian :

-.  Hanya formulir pendaftaran (FR-001/12) yg sudah dilengkapi dan ditandatangani harap   
    dikembalikan ke  SSBLD  selambat-lambatnya seminggu  setelah formulir diterima dengan 
    menyertakan uang pendaftaran dan  administrasi sebesar Rp.20.000,- (Dua puluh ribu rupiah).

 -  Tiga (3) lembar pasfoto berwarna (satu lembar ditempel di pojok kanan atas / kotak)

-  Lembar Profil SSBLD dan lembar peraturan & Tata Tertib mohon disimpan. 

-  Foto copi Akta Kelahiran anak 1 lembar 
-  Foto copi Kartu Keluarga (KK) satu lembar

-  Diharapkan siswa  yg memiliki bola pribadi (idealnya no.4)  dibawa saat latihan ( Order bola SSBLD   
    dlm  proses  persiapan  dari pabrik)